Исследование JAMA: поразительное количество медицинских процедур не приносят никакой пользы, даже вредят

Что, если миллионы медицинских диагнозов, процедур и методов лечения были основаны, в лучшем случае, на сомнительных научных доказательствах, но всё равно выполнялись ежедневно во всём мире во имя спасения жизней пациентов или уменьшения их страданий? Новый обзор JAMA указывает на то, что, возможно, именно это сейчас и происходит. 

Тревожный новый обзор, опубликованный в онлайн-издании Журнала Американской Медицинской Ассоциации (JAMA) перед печатью на тему чрезмерного использования медицинской помощи, то есть такой медицинской помощи, для которой «риск вреда превышает потенциальную пользу», показывает, что многие широко используемые медицинские процедуры, которым миллионы людей подвергаются каждый год, основаны на сомнительных, а в некоторых случаях и несуществующих доказательствах. 

Согласно обзору, в соавторстве с исследователями из некоторых наиболее уважаемых медицинских учреждений страны, злоупотребление медицинскими услугами также может быть определено как медицинская практика, от которой пациенты отказались бы, если бы были полностью информированы. Они далее уточняют определение медицинского злоупотребления: 

[Медицинское] злоупотребление включает в себя гипердиагностику, которая возникает, когда «у людей диагностируются состояния, которые никогда не вызовут симптомов», а чрезмерное лечение — то, которое представляет собой лечение, нацеленное на гипердиагностированное заболевание или от которого польза минимальна или вообще отсутствует».

Очевидно, что когда отсутствует или утаивается информация об истинных рисках и преимуществах медицинской процедуры, нарушается принцип информированного согласия. И это, без сомнения, слишком распространённое явление в современном медицинском поле, где рыночные силы, а не научные данные определяют медицинский консенсус, определяющий уровень медицинской помощи. На самом деле, есть основания полагать, что опубликованная биомедицинская литература настолько искажена влиянием отрасли и предвзятостью публикаций, что вся эта башня из слоновой кости «Доказательной медицины», которую Келли Броган, доктор медицинских наук, недавно охарактеризовала как Карточный Домик, на самом деле основана не более чем на уверенности от подбрасывания монеты.

Но существует также гораздо более коварная проблема неправильной классификации и/или неправильного понимания болезни, которая может ввести в заблуждение исследователей, медицинских работников и их пациентов, заставляя их выполнять и проходить вредные процедуры, при этом никто не осознает, к каким пагубным, а иногда и смертельным последствиям они приводят.

Например, за последние восемь лет мы выявили то, что по сути является огромным, подводным айсбергом чрезмерно диагностированных и чрезмерно лечимых заболеваний, причём наихудшими примерами являются распространённые формы рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы и яичников. Только в 2013 году проблема стала широко открытой, когда уполномоченная группа экспертов Национального Института Рака (НИР) признала, что «рак молочной железы» на ранней или «нулевой стадии» (DCIS) и рак простаты (HGPIN) на самом деле являются доброкачественными или вялотекущими поражениями эпителиального происхождения и их никогда не нужно было называть и они никогда не должны быть называемы «карциномами». По сути, отчёт НИР показал, что за последние несколько десятилетий миллионам людей был ошибочно поставлен диагноз и проведено лечение от рака молочной железы и предстательной железы, которого у них никогда не было. В случае DCIS около 1,3 млн. американских женщин подверглись некоторой комбинации мастэктомии, лампэктомии, облучения и химиотерапии за последние 30 лет, даже несмотря на то, что их состояние, выявленное на скрининге, не имело симптомов и, если бы его не лечили, оно, вероятно, никогда не причинило бы им никакого вреда. И это даже не учитывая радиобиологический вред, наносимый рентгеновской маммографией, которая, возможно, посеяла семена злокачественных новообразований в здоровую грудь миллионов женщин во имя «профилактики посредством раннего выявления».

 В новом исследовании под названием «Последние данные о тех медицинских практиках, которые следует подвергнуть сомнению в 2015 году» было рассмотрено 910 статей, опубликованных в 2014 году, из которых 440 непосредственно касались злоупотребления медицинскими услугами. 104 из них были выбраны как «наиболее актуальные», при этом 10 наиболее влиятельных статей были отобраны консенсусом авторов и легли в основу их критики по 10 темам, которые разделены на три раздела: гипердиагностика, чрезмерное лечение и методы, позволяющие избежать злоупотребления медицинскими услугами.

Гипердиагностика:

Бессимптомный стеноз сонной артерии. В просторечии известный как «закупорка или ограничение артерий шеи», стеноз сонной артерии часто протекает без каких-либо симптомов (бессимптомно), и всё же обычно проводится каротидная ангиопластика и стентирование (установка баллона или стента внутри артерии для её открытия) или хирургическая эндартерэктомия (удаление внутренней оболочки артерии и обнаруженных там обструктивных отложений) в качестве «мер предосторожности». В обзоре ссылались на систематический обзор и метаанализ Целевой группы профилактических служб США, которые не обнаружили исследований, предоставляющих данные о том, снижает ли скрининг стеноза сонной артерии риск инсульта. Было обнаружено, что ультразвуковое исследование сонных артерий приводит ко многим ложноположительным результатам; открытие, которое, как я полагаю, способствует увеличению заболеваемости и смертности в обследованных группах населения.

Скрининговые гинекологические обследования неточны у женщин с бессимптомным течением и связаны с вредом, который превышает клиническую пользу. Гинекологическое обследование часто входит в ежегодные профилактические визиты женщин и обычно состоит как из визуального осмотра, так и введения руки и инструментов, таких как зеркало, во влагалище. Эта оценка мягких тканей включает верхние отделы половых путей, а также мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и прямую кишку. Удивительно, но в цитируемом обзоре не было обнаружено исследований, оценивающих влияние гинекологических осмотров на заболеваемость или смертность от рака (включая рак яичников) или доброкачественных гинекологических заболеваний. Более того, было обнаружено, что вред от скрининга включает «дискомфорт, беспокойство, психологические последствия, смущение и ненужные процедуры, включая хирургическое вмешательство (1,4% [29 из 2000] женщин в одном исследовании)».  В обзоре высказывалось категорическое мнение о последствиях исследования: «Не проводите скрининговые гинекологические обследования. Клиницисты должны информировать пациенток о низкой ценности обследования. Этот обзор послужил основой для нового руководства Американского Колледжа Врачей, рекомендующего отказаться от рутинных гинекологических осмотров для скрининга женщин без симптомов.» Учитывая отсутствие доказательств в пользу проведения гинекологических осмотров, возможно, стоит считать эту практику просто ещё одной формой насилия над женщинами со стороны медицинских работников, мало чем отличающейся от ненужного кесарева сечения?

Компьютерная томография головы часто назначается, но редко бывает полезной. При диагностике компьютерная томография использует ионизирующее излучение, а иногда и контрастное вещество, оба из которых потенциально могут вызвать неблагоприятные последствия для здоровья. Часто компьютерная томография даёт случайные и клинически незначимые результаты, что приводит к назначению дополнительных компьютерных томографий. В обзоре был сделан вывод: «Повторная компьютерная томография головы редко влияет на ведение пациентов. Клиницисты должны быть осмотрительны при назначении нескольких компьютерных томографий одному и тому же пациенту». Учтите также, что исследование, опубликованное в журнале “NEJM” в 2007 году, показало, что .4% всех случаев рака в США могут быть связаны с компьютерной томографией!

Рак щитовидной железы массово диагностируется с завышенной частотой, что приводит к конкретному вреду. За последние 30 лет во всём мире увеличилось внедрение программ скрининга рака щитовидной железы, что привело к резкому увеличению частоты диагностики «рака щитовидной железы», в основном из-за папиллярных карцином, которые не являются смертельными. Показатели смертности от рака щитовидной железы оставались неизменными на протяжении всего этого периода, что является явным признаком гипердиагностики, т.е. поражения щитовидной железы были нераковыми, поскольку они никогда не причиняли бы вреда, если бы их не лечили. В обзоре цитируется новое исследование, в котором рассматривался 15-кратный рост заболеваемости раком щитовидной железы в Южной Корее с 1993 по 2011 год, и делается вывод о том, что «Гипердиагностика рака щитовидной железы чрезвычайно распространена. Вред, связанный с её чрезмерным лечением, включает пожизненную замену щитовидной железы, гипопаратиреоз и паралич голосовых связок». Узнайте больше, прочитав мою статью «Эпидемия рака щитовидной железы, вызванная дезинформацией, а не раком«.

Чрезмерное лечение

Парацетамол или ацетаминофен не приносят пользы при острой боли в пояснице. Боль в пояснице является одной из наиболее распространённых причин, по которым люди обращаются за медицинской помощью, а ацетаминофен / парацетамол (Тайленол) — одно из наиболее распространённых средств лечения, но иузчение этого вопроса показало, что в первом крупном двойном слепом исследовании Тайленола при болях в спине у пациентов без серьёзной патологии позвоночника препарат не оказывал большей пользы, чем в группе плацебо. В обзоре сделан вывод: «Нет никакой пользы от применения ацетаминофена или парацетамола при острой боли в спине. Основным методом лечения острой боли в пояснице может быть успокоение с рекомендациями о возможном разрешении». Кроме того, учтите, что недавно было обнаружено, что тайленол оказывает неблагоприятное воздействие на психику, такое как притупление эмоций, и является одним из самых токсичных химических веществ для печени из всех известных.

Послеоперационное употребление опиоидов продолжается и после послеоперационного периода. Опиоидные препараты часто используются для послеоперационного обезболивания. В обзоре упоминалось исследование, которое показало, что 3% пациентов продолжают принимать опиоидные предписания в течение 90 дней после процедуры. В обзоре высказывалось мнение: «Клиницисты должны тщательно пересмотреть пациентов, получающих послеоперационные опиоиды, чтобы убедиться, что эти лекарства используются безопасно и надлежащим образом, поскольку чрезмерное употребление опиоидов связано с очевидным психологическим и физическим ущербом. Учитывая, что миллионы пациентов ежегодно подвергаются хирургическому вмешательству, важно, чтобы послеоперационное употребление опиоидов не стало вратами в долгосрочное употребление опиоидов».

Вред периоперационного приёма аспирина перевешивает пользу у пациентов, перенесших некардиальную хирургию. Аспирин широко используется в период до и после некардиальных операций, хотя его роль в сердечно-сосудистых осложнениях до конца не изучена. Согласно рандомизированному слепому исследованию, сравнивающему 200 мг/сут аспирина с плацебо в течение 30-дневного периоперационного периода у 10 010 пациентов, перенесших некардиальную операцию, у трети из которых были сосудистые заболевания, что при оценке первичного исхода смерти или нефатального сердечного приступа не было различий между группами (хотя частота серьёзных кровотечений была выше в группе, принимавшей аспирин). Результаты исследования были описаны следующим образом: «Не лечить пациентов, перенесших некардиальную хирургию, аспирином в периоперационный период, если у них не было имплантации стента в прошлом году, потому что может возникнуть вред, а пользы не будет. У пациентов, у которых показания к приёму аспирина не зависят от операции, возобновить приём аспирина после периоперационного периода, хотя оптимальные сроки не ясны.» Узнайте больше о вреде аспирина, прочитав «Доказательства против аспирина и в пользу натуральных альтернатив«.

Реваскуляризация почечной артерии при стенозе почечной артерии (СПА) не имеет клинической пользы. Распространённым явлением среди стареющего населения являются сосудистые заболевания, включая стеноз почечной артерии (СПА). Метаанализ 8 исследований на эту тему показал, что стентирование почечных артерий в сочетании с медикаментозной терапией не превосходит в пользе медикаментозную терапию в снижении смертности, застойной сердечной недостаточности, инсульта или ухудшения функции почек. Выводы этого исследования были обобщены следующим образом: «Не проводите реваскуляризацию почечной артерии у пациентов с клинически значимым СПА. Кроме того, тестирование на СПА приносит мало пользы. Последовательные рандомизированные данные показывают, что оптимизация медикаментозной терапии является наилучшим подходом к лечению артериальной гипертензии и хронической болезни почек, с СПА или без него».

Лекарства, повышающие уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, не улучшают исходы сердечно-сосудистых заболеваний. Есть некоторые доказательства того, что низкий уровень холестерина ЛПВП связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. Метаанализ медикаментозных вмешательств для повышения уровня ЛПВП, который включал ниацин, фибраты и ингибиторы белка переноса эфиров холестерина, показал, что ни один из этих классов препаратов не улучшал показатели сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности от всех причин или инсультов по сравнению с контрольной группой. Выводы исследования были обобщены следующим образом: «У пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП, которые получают статины, нет клинической пользы от терапии, направленной на холестерин ЛПВП».

Методы, позволяющие избежать злоупотребления лечением

Большинство диагнозов основывается на анамнезе и физическом обследовании, а консервативное управление имеет большое значение. Только в США ежегодно проводится 400 миллионов посещений офисов. По крайней мере, в 50% случаев люди обращаются к своему врачу по поводу физических симптомов (парадигма, основанная на симптомах). В сопоставлении, эпоха скрининга привела к тому, что многие врачи стали придерживаться взгляда, основанного на заболевании, диагностируя у пациентов без симптомов проблемы из-за подозрительных лабораторных результатов или поражений (парадигма, основанная на заболевании). Обзор показал, что около трети симптомов пациентов не совпадают с идентифицируемым заболеванием, и что «примерно 73% (диапазон 56%-94%) диагнозов основаны на анамнезе и ещё от 4% до 17% на физическом осмотре. Существует значительное совпадение между физическими и психологическими симптомами, и примерно у 75% (диапазон от 71% до 79%) симптомы уменьшились в течение нескольких недель или месяцев.» Они изложили последствия своего открытия следующим образом: «Будьте осторожны при использовании диагностических тестов для выявления заболеваний без высокой вероятности предварительного тестирования, потому что большинство заболеваний можно диагностировать с помощью тщательного анамнеза и квалифицированного физического обследования. Клиницисты, лечащие симптомы у пациентов без очевидной причины, должны знать, что физические и психологические симптомы возникают одновременно, должны понимать, что большинство симптомов проходят в течение нескольких недель или месяцев, и должны учитывать, что серьёзные причины симптомов изредка возникают во время длительного наблюдения.»

В обзоре сделан вывод о том, что на основе исследований, опубликованных только в 2014 году, существует множество практик из различных областей медицины, которые указывают на повсеместное злоупотребление медикаментами, когда вред от диагностики или лечения явно перевешивает пользу.

Далее они прокомментировали последствия своего исследования:

Опубликованная литература, документирующая чрезмерное использование, может принести пользу пациентам и населению, если она стимулирует принятие решений избегать злоупотребления диагностических и терапевтических средств. Трудно отказаться от использования общепринятых тестов и методов лечения. [20] Чёткое признание того факта, что практика, доказавшая свою неэффективность, часто продолжает применяться, привело к сосредоточению внимания на методах «мёртвого выбора» или «неисполнения». Эти подходы включают стратегии из поведенческой экономики, такие как выстраивание дискуссий с пациентами вокруг того, что доступно, и сдержанный энтузиазм по поводу новой медицинской помощи, которая может быть впоследствии отвергнута из-за неэффективности. [20] Медицинские работники хорошо подходят для совершенствования этих методов на нескольких этапах при оказании помощи пациентам, как описано Кроенке. [19]

Клиницисты и пациенты разделяют последствия и ответственность за злоупотребление медицинскими услугами. С повышением осведомлённости, осторожностью в отношении новых обследований и методов лечения и устранением неэффективных методов должно быть улучшение результатов лечения, безопасности и удовлетворённости пациентов наряду с сокращением расходов на здравоохранение. При вдумчивом опросе многие современные методы, которые кажутся логичными, но не имеют доказательств, могут быть пересмотрены и включены в менее догматичный и более ориентированный на пациента подход к уходу.

Подобные обзоры указывают на то, что многие из наиболее общепринятых и предлагаемых процедур в современной медицине могут принести больше вреда, чем пользы. Возможно, нам стоит прислушаться к мудрому совету Сэмюэля Шема, который однажды написал: «Оказание хорошей медицинской помощи заключается в том, чтобы как можно больше не делать ничего». Чтобы узнать больше, прочтите мою недавнюю статью на тему «Хорошее лекарство: как можно больше ничего не делать«.

Автор: Сэйер Джи (Sayer Ji)

Источник: GreenMedInfo

Перевод: Алёна Басарева специально для МедАльтернатива.инфо

Материалы в тему

• Гипердиагностика рака
• Почему скрининг и традиционные рецептурные препараты для лечения щитовидной железы зачастую оказываются неэффективными
• Скрининг рака никогда не спасал жизни — вывод исследования Британского Медицинского Журнала (BMJ)
• Весь рост заболеваемости раком молочной железы обусловлено гипердиагностикой
• Эпидемия рака щитовидной железы вызвана дезинформацией, а не раком

---

Рекомендуем прочесть нашу книгу:

Диагноз – рак: лечиться или жить? Альтернативный взгляд на онкологию

Чтобы максимально быстро войти в тему альтернативной медицины, а также узнать всю правду о раке и традиционной онкологии, рекомендуем бесплатно почитать на нашем сайте книгу "Диагноз – рак: лечиться или жить. Альтернативный взгляд на онкологию"

Читать бесплатно